前回は「集客より制度理解が必須」というテーマで、健康保険・労災・自賠責の基本差を整理しました。今回は続編として、多くの院で“無意識に起きがち”な再検料の不適切算定（＝不正請求とみなされ得る行為）を解説します。
ここで言う「不正請求」は、悪意ではなく制度理解不足による“誤算定”を含みます。
現場の感覚では「やってるつもり」でも、制度上は要件未充足──そんなケースが少なくありません。
再検料の基本ルール（要点）
労災保険（算定基準・留意事項）
・初検月：1回まで
・翌月以降：1か月（暦月）2回まで
・初検月の翌々月までを限度（計5回）
※自賠責は原則として労災の算定基準に準拠。
制度ごとの“再検料”取り扱い比較
| 制度 | 再検の算定上限 | 期間条件 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 健保 | 初検後最初の後療日のみ | — | 初検後、最初の後療時に「1回のみ」の算定 |
| 労災 | 初検月1回／翌月以降月2回 | 翌々月までが限度 | 「何をしたのかの記録証明」×算定回数 |
| 自賠 | 労災に準拠 | 労災に準拠 | 任意一括含め、記録管理（証明）が重要 |
📌 ポイント：制度ごとに目的・根拠・上限が異なるため、根拠（日時・内容）を施術録で明確化できない算定は、支払側から要件未充足（不適切請求）と見なされ得ます。
なぜ“無意識の不正請求”になりやすいのか
- 日時が不明確：「いつ再検を行ったか」の記載がない／再検日がほぼ皆無
- 内容が不明確：再検に該当する評価・再指導・通院計画等が未記載
- 制度混同：健保の「最初の後療日」と同様に認識し算定する
- レセコン自動算定：実施実態・記録を伴わず自動で印字→請求が常態化
悪意がなくても「無知・無管理」＝最大リスク。
積み重なると返戻・不払い・打ち切り・調査（面談）の対象になることも。
現場で起きるリスク（一次 → 二次）
- 一次：返戻／一部不払い／個別照会（照会回答の内容増）
- 二次：疑義案件として調査→面談→任意一括の支払停止等の取引リスクへ波及
さらに、患者から「説明が違う／聞いてない／高額請求」等の不信を招き、評判リスクにも直結します。
解決策：「いつ」「何をした」を明確化
① 院内ルール（暦月・回数）の明文化
- 初検月／翌月／翌々月をカレンダーで可視化し、再検日を決める
- 制度別「再検算定要件」をスタッフ用マニュアル化し、常時共有
② 施術録：再検の定義と記載テンプレ
【再検 記載テンプレ】
再検日：◯月◯日／◯回目
理由：症状の変化（転帰）／前回再検（初検）と対比→評価／施術計画の見直し 等
実施内容：ROM再測定／徒手検査／筋力測定／通院指導（具体的に） 等
方針：◯週後再評価（→次回再検の必要性）／自己経過管理（運動等）の変更 等
③ 良い例／悪い例
良い例：「初検月の再検（1回目）。疼痛PS10→8。肩jo外転ROM110→135。自宅運動A→Bへ変更。2週後に再評価。」
悪い例：「変化なし。様子見。引き続き通院指導。」（評価なし／変更なし／施術経緯不明）
④ レセコン設定の見直し
- 自動算定にて費用印刷時の「施術証明書」記録チェックを義務化
- 算定時に「再検内容記載チェック」の仕組み化等、実務上の見落としが出ないように対策
今回の学びまとめ
- 再検料は制度別にルールが異なる。混同すれば要件未充足＝不適切請求の可能性も。
- 回数・内容を施術録で明確化していない算定は危険。
- レセコンまかせの自動化ではなく、「根拠の記録」が大原則。
知識第一主義が、あなたと患者の双方を守る最強の防御線です。
スタッフ教育・皆で共有！
チームで運用できるように保存📘＆共有！／院内マニュアルに転記・掲示
👉 まずは自院でも「再検ルール表」を作成してみてください。
それが不適切算定を防ぐ第一歩です。
次回予告｜「指導管理料」が“不適切算定”になる理由
次回は、無意識の不正請求として多い「指導管理料」を深掘り。
算定要件／頻度（週・月の上限）／記録の具体を、良い例・悪い例で解説します。
※本記事は教育目的の一般解説です。実務運用は最新の通知・留意事項・各保険者（支払側）の取扱いを必ず確認してください。