柔整師が無意識に算定している「不正請求」①

前回の記事では「集客より制度理解が必須」というテーマで、健康保険・労災・自賠責の基本的な違いについて整理しました。
今回はその続きとして、多くの柔整師が“無意識に算定している2つの不正請求”について。その一つである“再検料”について掘り下げます。

再検料の算定ルール（労災保険の算定基準の留意事項より）

（※自賠責保険の算定は労災保険に準拠するため、原則として労災の算定基準を適用）

なぜ再検料が“不正請求”になりやすいのか？

健保・労災・自賠責、それぞれに算定ルールがあります。

再検料の算定
• 健康保険：「初検の日後、最初の後療の日のみ」算定可能
• 労災保険：初検月は1回、翌月2回、翌々月2回まで算定可能
• 自賠責保険：労災保険に準拠

つまり──制度ごとに要件が違い、その根拠を明確に残さなければ算定できません。
しかし現場では…

• いつ再検をしたのか日時が不明確
• 再検で何を行ったのか、記録がない
• そもそも、算定要件を理解していない
• 健保も自賠責も、レセコンが自動的に再検料を算定→印刷というシステム化

これでは「やってもいない再検料」を算定していることになり、結果的に不正請求として疑われる可能性が高くなります。

実際に起きている現場のリスク

柔整業界として、「算定が常態化」となっている現状ですが、支払い側からするとアウト。
その結果…

1. 不払いや調査の対象になる
2. 継続的に積み重なれば不正請求疑義として調査→面談→今後一切の任意一括払い拒否の可能性
3. 患者への不信感を招く

つまり、悪気がなくても「無意識（無知）」こそ最大のリスクなんです。

☝️解決策☝️──「いつ」「何をした」を明確に

再検料を正しく算定するには、

・自院の「算定日の基準」を明確に設定すること
・再検の内容を具体的に設定すること
・「再検日」「再検内容」を施術録に記載管理すること
・制度ごとのルールを正しく理解すること

が必須です。

「制度を知らなくても現場は回る」──だからこそ、無意識の算定が不正請求につながる。
知識第一主義で、自院と患者を守る経営を進めていきましょう。

👉 次回は、同じく“無意識の不正請求”が多い“指導管理料”について解説します。

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