令和8年改定で、本当に危険なのは「新たな請求パターン」である
今回の療養費改定を受け、今後の柔整業界では間違いなく、“新たな請求パターン”が生まれていきます。
実際すでに、
- 年間8部位を超えない管理
- 長期間にかけた部位分散
- 少数部位固定型請求
など、新たなな手法を模索している柔整師も多少はいるかと思います。
しかし、ここで非常に危険なのが、
「業界全体が同じ方向へ動くこと」
です。
なぜなら、審査会や保険者は、単発の請求だけを見ているわけではないからです。
見ているのは、
- 地域全体の傾向
- 施術所ごとの特徴
- 請求パターンの偏り
- 負傷理由の類似性
- 通院期間の異常値
つまり、“構造”です。
例えば今後、
「年間8部位を超えないよう調整する」
「４~５か月サイクルで回す」
「少数部位を安定維持する」
という動きが全国的に増えれば、どうなるでしょうか。
当然、その請求構造自体が、次回以降の改定対象になっていく可能性があります。
つまり今後の柔整業界は、
“逃げ方を真似した院から順番に苦しくなる時代”
に入る可能性があります。
実際に想定される「逃げの請求パターン」
前回より、現場レベルでの令和8年度改定に対応するための、さまざまな“請求調整型算定例”を公開しています。
前回は、パターン１・２として
- ４~５か月ごとに治癒転帰を繰り返し、年間8部位以内へ抑える
という事例を解説しました。
しかし問題は、「その構造自体が、審査会に見えてる」ということでした。
パターン3｜年間8部位請求で調整
最も安易に取り組みやすいのが、2部位で統一した年間8部位以内調整です。
従来通り3か月前後で治癒転帰を行い、翌月から安定した2部位請求へ切り替える流れです。
このパターンも一見すると、制度へ適応した安全運用にも見えます。
しかし、業界全体で同様の傾向が増えれば、
- 3部位が減った → 次回改定以降「3部位逓減強化」
- 2部位以内が増えた → 1部位増で「2部位逓減強化」
など、“新たな逃げの典型パターン”として今後より苦しめられる可能性があります。
平成12年の4部位算定が見直されて以降、逃げの請求パターンに傾向化することで見事に減額改定のドツボにハマってきた経緯から容易に想像できるかと思います。
パターン4｜年間通して通院月の多い「身内・常連患者」の請求調整
「身内・常連患者」の請求で一番手っ取り早い手法がこの年間通院月数を調整する運用です。
特に、年間を通して継続来院しやすい患者について、4〜5か月ごとに「空白月」を設け、年間8か月管理を行う動きです。
しかしこれにもやはり、落とし穴は存在します。
- 特定月だけ通院ゼロになる
- 複数部位が同時期に治癒する
- 空白月後に再び負傷が発生する
という傾向が繰り返されれば、“構造的特徴”として見られていく可能性は高くなります。
それ以前に、
・通院しているのに請求しない
・作為的な新負傷で請求開始
単なる不正請求ですね…汗
さらに自家施術に関しては、このような流れで議論されています。
令和8年4月30日（木）柔道整復療養費の令和８年度改定の基本的な考え方（案）について資料より。
令和8年5月20日（水）令和８年度柔道整復療養費改定に関する説明会より。
つまり今後は、身内や常連患者の請求ですら部位数や施術者都合の調整だけではなく、
「年間通院構造そのもの」
が見られていく時代に入る可能性があります。
逃げの請求調整は、減算リスクも極めて大きい
これに関しては、次回解説します。
このような請求調整型算定は、施術所経営そのものへ大きな影響を与える可能性があります。
実際に、
- どの請求構造が増えるのか
- 審査会は何を「不自然」と見るのか
- なぜ“説明できない請求”が危険なのか
- いつから重点審査対象へ近づいていくのか
- 償還払い変更患者の対応はどうするのか
改定後、リアルな“現場変化”が始まっていきます。
そしておそらく今後、柔整業界では、
「請求を調整した院」ほど苦しくなる現象
も起こり始めるでしょう。
ここまで、
「どんな請求構造が危険なのか？」
「審査会は何を見始めるのか？」
「本当に必要な“通院設計”とは何なのか？」
をお伝えしてきました。
次回以降も、さらに深掘りして配信していきます。
急な案内ですが、
5月31日(日)に「令和8年度改定」を徹底解説するセミナーを開催します。
仲間内グループ向けのシークレットセミナーとして開催予定でしたが、
あまりにも改定内容が酷すぎるので公開セミナーにすることにしました。
会場増席したので、10名ほど受付可能。
制度改定を、“恐怖とネガティヴ”で終わらせるのか。
それとも、“理解して先に動く側”になるのか。
その分岐点が、今です。
▼令和8年度療養費改定解説セミナー
5月31日(日) 大阪心斎橋会場にて開催（オンライン同時開催）
※1か月間アーカイブ配信あり
ご希望あれば、DM・info@izking.comまでお問い合わせください。
後日動画販売も予定しています。